電 話 048-423-5273
＊営業時間外での緊急時は、上記の番号にて転送対応にて24時間連絡が可能な体制を整備しております。
担 当 （ ） ご不明な点は何でもお尋ね下さい。
| 事業者（法人）名 | 医療法人 循和会 | |||||||
| 所在地 ・ 連絡先 | 埼玉県朝霞市大字岡79番地3 電話：048-450-3837 | |||||||
| 代表者役職 氏名 | 理事長 米田武史 | |||||||
（１） 居宅介護支援事業所の名称等
| 事 業 所 名 | 循和会 居宅介護支援事業所 和光 | |||||||
| 所 在 地 | 埼玉県和光市本町29-1 ハイツ本橋305 | |||||||
| 電話番号／ FAX番号 | 048-423-5273／048-423-5283 | |||||||
| 事 業 所 番号 | 1172300723 | |||||||
| サービスを提供する地域 | 和光市・朝霞市 | |||||||
（２） 同事業所の職員体制
| 職 種 | 常 勤 | 非 常 勤 | 計 | |||||
| 主任介護支援（管理者と兼務） | 1 名 | 名 | 1 名 | |||||
| 主 任 介 護 支 援 | 2 名 | 名 | 2 名 | |||||
| 介 護 支 援 専 門 員 | 2 名 | 名 | 2 名 | |||||
（３） 営業時間
| 営 業 日 | 月曜日～金曜日（土・日・祝祭日及び年末年始（１２月２９日～１月３日）を除く） | |||||||
| 営業 時間 | 午前9時00分～午後6時00分 | |||||||
| 事業の目的 | 適正な運営を確保するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の従業者が、要介護状態にある利用者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。 | |||||||
| 運営の方針 | 利用者が要介護状態となった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行うものとする。 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう公正中立に行うものとする。 関係市町村、地域包括支援センター、他の指定居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所や地域、介護保険、医療、福祉サービス等との密接な連携に努めます。 |
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（１） 居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
・利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面談して心身の状況や生活環境などを把握し、解決すべき課題を分析します。
・把握した課題に基づき当該地域における指定居宅サービス等が提供されるよう居宅サービス計画を作成します。
（２） 居宅サービス事業者・医療との連絡・調整（提供にあたっての留意事項）
・多職種との連携を図るとともに希望に応じて、サービスの連絡調整を行います。
・利用者自身がサービスを選択することを基本に支援しサービスの内容、利用料の情報を適正に利用者または家族に対して提供するものとします。
・利用者は、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するように求める事が出来ること、 居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由の説明を求めることができます。
・ケアマネジメントの公正中立の確保を図る観点から以下について利用者に説明を行います。
＊事業所が前6か月間に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合等を別途資料にて説明します。
・医療系サービス利用にあたり利用者の同意を得て主治医等に意見を求め、ケアプランを交付します。
・入院先医療機関との連携がスムーズに図れるよう、利用者が入院した場合には、担当ｹｱﾏﾈ ｼﾞｬｰの氏名及び連絡先を入院先の医療機関にお伝え下さい。
・訪問介護事業所等から報告を受けた利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際にケアマネジャー自身が把握した利用者の状態について、ケアマネジャーから主治医や歯科医師、薬剤師に必要な情報を提供します。
（３） サービス担当者会議
・居宅サービス計画等の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サービス等の担当者からなる、サービス担当者会議の招集ややむをえない場合には照会等により、当該居サービス計画等の原案の内容について、専門的な見地からの意見を求め、利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。
（４） モニタリング
・少なくとも1月に1回は利用者の居宅を訪問し面接を行い、利用者の心身の状態やケアプランの利用 状況について確認しモニタリング結果を記録します。
・看取り期と診断された場合であっても、日常生活上の障害が1か月以内に出現すると主治の医師等が 判断した場合、利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得ながら、通常よりも 頻回に居宅訪問をさせていただき、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支 援を実施します。その際に把握した利用者の心身の状態を記録し、主治の医師やケアプランに 位置 付けた居宅サービス事業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス内容の調整を行います。
（５） 給付管理
・居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
（６） 要介護認定申請に対する協力・援助
・利用者の要介護認定の更新申請や状態変化に伴う区分変更申請を円滑に行えるよう援助します。
・利用者が希望する場合、要介護認定の申請を代行します。
（７） 相談業務
・電話、訪問、来所等を通じて介護保険や介護に関するご相談をお受けします。
・利用者が自宅での生活が困難になった場合や利用者が介護保険施設等の入所を希望した場合、利用者に介護保険施設等に関する情報を提供します。
＊下記に示すような内容は、業務範囲外となります。これらのご要望対しては、必要に応じて他の専門職等を紹介致します。
・救急車への同乗
・入退院時の手続きや生活用品等調達等の支援
・家事代行業務
・直接の身体介護
・金銭管理
（１） 居宅介護支援利用料
・要介護認定等を受けられた方は、介護保険からの利用料金により全額を給付されるので自己負担はありません。
・保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日住所地の保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
・居宅介護支援利用料は、介護サービスの提供開始以降１ヶ月あたりについて下記の表により決められます。
○基本利用料 地域区分別１単位の単価 10.84円（4級地）（小数点以下切り捨て）
| 取扱い件数区分 | 料金（単位数） | |||||||
| 要介護1・2 | 要介護3～5 | |||||||
| 居宅介護支援（ⅰ） ＊介護支援専門員1人あたりの 利用45件未満 |
11，772円/月 （1．086単位） |
15，295円/月 （1．411単位） |
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| 居宅介護支援（ⅱ） ＊介護支援専門員1人あたりの 利用60件未満 |
5，896円/月 （544単位） |
7,596円/月 （704単位） |
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| 居宅介護支援（ⅱ） ＊介護支援専門員1人あたりの 利用60件未満 |
3，533円/月 （326単位） |
4，574円/月 （422単位） |
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○加算を算定した場合
| 加算の種類 | 料金（単位数） | 算定要件 | ||||||
| 初回加算 | 3,252円/月 （300単位） |
新規に居宅サービス計画を作成する場合 要介護状態区分が2区分変更された場合 |
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| 入院時情報連携加算（Ⅰ） | 2，710円/月 （250単位） |
利用者が入院した日のうちに、医療機関の職員に対して必要な情報を提供した場合 | ||||||
| 入院時情報連携加算（Ⅱ） | 2，168円/月 （200） |
利用者が入院した日の翌日に、医療機関の職員に対して必要な情報を提供した場合 | ||||||
| 退院・退所加算 ＊ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 参加なし |
（Ⅰ）イ | 連携1回 | 4，878円/月 （450単位） |
医療機関や介護保険施設等を退院・退所し、居宅サービスを利用する場合において、退院・退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得たうえで居宅サービス計画書を作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合 | ||||
| （Ⅱ）イ | 連携２回 | 6，504円/月 （600単位） |
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| 退院・退所加算 ＊ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ 参加あり |
（Ⅰ）ロ | 連携1回 | 6，504円/月 （600単位） |
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| （Ⅱ）ロ | 連携2回 | 8,130円/月 （750単位） |
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| （Ⅲ） | 連携3回 | 9，756円/月 （900単位） |
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| 通院時情報連携加算 | 542円/月 （50単位） |
利用者が医療機関で診察を受ける際に同席し、相互に医師又は歯科医師と情報提供を行い居宅ｻｰﾋﾞｽ計画書に記録した場合 | ||||||
| 緊急時居宅ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加算 | 2，168円/月 （200単位） |
病院又は診療所の求めにより、職員と共に利用者宅を訪問し、ｶﾝﾌｧﾚﾝｽを行い居宅サービスの調整を行った場合 | ||||||
| ターミナルマネジメント加算 | 4，336円/月 （400単位） |
・24時間連絡がとれる体制を確保し、かつ必要に応じて指定居宅介護支援を行うことができる体制を整備 ・利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を行うこと ・把握した情報を記録し主治の医師等及び居宅サービス計画に位置づけた居宅サービス事業所に提供した場合 |
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〇 加算の基準に適合していると市区町村に届出ている加算
| 特定事業所加算（Ⅱ） | 4，563円/月 （421単位） |
質の高いｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄを実施している事業所を積極的に評価する観点から、人材の確保やｻｰﾋﾞｽ提供に関する定期的な会議を実施している場合 | ||||||
| 特定事業所加算（Ⅲ） | 3，501円/月 （323単位） |
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＊上記の利用料は厚生労働省大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合はこれらの利用料金も自動的に改定されます。その際は、利用料金を書面にて説明します。
（2） 交通費
サービスを提供する地域にお住いの方は無料です。
（3） 解約料
保険者への居宅サービス計画の届出が終了後に解約した場合解約料一切かかりません。
（１） サービスの利用開始
・まずは、お電話でお申込みください。事業所の職員がご自宅に伺い、契約を締結した後、サービスの提供を開始させていただきます。
（２） サービス・契約の終了
①利用者のご都合でサービスを終了する場合、文章でお申し出くだされば、いつでも解約できます。
②当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終 了させていただく場合がございます。その場合は、終了３０日前までに文章で通知するとともに、地域の他 の居宅介護支援事業者をご紹介させていただきます。
③自動終了 以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保健施設等に入所された場合。
・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が要介護から要支援2または要支援1 もしくは自立（非該当）と認定された場合。この場合は、担当地域包括支援センターに情報を提供す等、連携を取らせていただきます。
・利用者がお亡くなりになられた場合。
④その他
事業者は、正当な理由がなく居宅介護支援サービスの提供拒否をすることはありません。但し、以下の場合は、居宅介護支援サービスを中止させていただくとともに、当該市町村に状況を報告いたします。
（1）介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わない等により、要介護状態の悪化をもたらす場合
（2）偽りその他の不正行為によって保険給付を受け、また受けようとした場合
（3）利用者様、ご家族様、関係者様等において、下記の事由が発生した場合
・従業員に対して行う暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為
・パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為
・従業員の写真や動画撮影、録音などを無断でSNSなどに掲載すること
（1）居宅介護支援に関する相談、要望、苦情等は担当介護支援専門員又は下記窓口までお申し出下さい。
| 循和会 居宅介護支援事業所朝霞 窓口担当者：田中 公美 |
所 在 地 | 和光市本町29-1 ハイツ本橋305 | ||||||
| 電話番号 | ０４８－４２３－５２７３ | |||||||
| ＦＡＸ番号 | ０４８－４２３－５２８３ | |||||||
| 対応時間 | 月曜日～金曜日 午前9時00分から午後6時00分 |
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（2）当事業所窓口以外でもご相談や苦情などについては下記の窓口でも受けられます。
| 埼玉県国民健康保険団体連合会 月～金曜日 午前8時30分～午後5時 |
所 在 地 | さいたま市中央区下落合１７０４番 | ||||||
| 電話番号 | ０４８－８２４－２５６８ | |||||||
| ＦＡＸ番号 | ０４８－８２４－２５６１ | |||||||
| 和光市役所 長寿あんしん課 午前8時30分～午後5時15分 |
所 在 地 | 和光市広沢1-5 | ||||||
| 電話番号 | ０４８－４２３－９１２５ | |||||||
| FAX番号 | ０４８－４６６－１４７３ | |||||||
| 朝霞市役所 長寿はつらつ課 午前8時30分～午後5時15分 |
所 在 地 | 朝霞市本町１－１－１ | ||||||
| 電話番号 | ０４８－４６３－１７１９ | |||||||
| ＦＡＸ番号 | ０４８－４６３－１０２５ | |||||||
（3）苦情処理の体制及び手順
・ご利用者からの苦情及び相談があった場合、ご利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じて状 況の聞き取りのための訪問を実施し、事情確認を行います。
・特にサービス提供事業者に関する苦情であった場合には、ご利用者の立場を考慮しながら、事業所の責 任者に対して慎重に事実関係の特定を行います。
・担当者は把握した状況を管理者とともに検討し対応方法を決定します。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、ご利用者へは必ず対応方法を含 めた 結果の報告を行います。
（1）事業者は、個人情報保護法を遵守し、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する個人情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
（2）事業者は、利用者、家族からあらかじめ文章で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利 用者、家族の個人情報を用いません。
（3）退職後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従事者との雇用契約の内容としています。
（1）利用者に対して行う指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には、利用者の家族、市町村 に連絡を行うと共に、必要な措置を講じます。
（2）利用者に対して提供した居宅介護支援により、損害賠償をすべき事故が発生した場合は、損害賠償を 速やかに行います。
（1）虐待防止委員会の開催
（2）高齢者虐待防止のための指針の整備
（3）虐待防止を啓発・普及するための研修実施
（4）サービス提供中に虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報します。
（5）専任担当者の配置
虐待防止に関する担当者： 管理者 田中 公美
自然災害や感染症が発生した場合にあっても、利用者が継続して居宅介護支援の提供を受けられるよう、業務継続計画（BCP）を策定するとともに、当該計画に沿った研修及び訓練を実施します。
（1）感染症委員会の開催
（2）感染症及びまん延防止のための指針整備
（3）感染症及びまん延防止のための研修及び訓練の実施
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。身体的拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
年 月 日
指定居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して重要事項説明書を交付の上、利用及び重要事項の説明を行いました。
事業所法人名 医療法人 循和会
所在地 埼玉県朝霞市大字岡79番地3
理事長 米田 武史
事業所名 循和会 居宅介護支援事業所 和光
所在地 埼玉県和光市本町29-1 ハイツ本橋305
説明者氏名
私は、本書面により、上記事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けその内容に同意し交付を受けました。
年 月 日
利用者
住所
氏名
代理人
住所
氏名
（利用者との関係： ）
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